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比心肌梗塞更危急的腦中風

腦血管循環意外
  
當病患疑似腦中風症狀而緊急就醫,我們遇到的第一個問題就是無法第一眼判斷究竟發生什麼事情,對某些病例有效的治療,對其他病例可能造成傷害。心肌梗塞就是心肌梗塞,該採取哪些步驟非常簡單,可是腦中風可能有三種不同情形。

一、 腦血栓

來自身體他處的血凝塊,隨著血液循環來到腦部,阻塞了腦部密布血管的其中一條。這些順著血液流動的凝塊,通常來自心臟內、頸動脈、主動脈,我們稱為栓塞物,腦血栓的名字由此而來。

二、 原位血栓

原位血栓是在同樣一條血管裡形成的血凝塊,阻塞了腦部動脈。這些在血管內壁形成的凝塊,可能會剝落或繼續黏附在形成的地點,稱為血栓,這個和受傷後修補靜脈、動脈血管內所形成的凝塊不同,譬如割傷後出現在皮膚表皮的結痂。

於是血栓形成這個名字由此而來,也就是血管內壁凝塊異常增生,或者在這個案例裡,稱為原位血栓,就地形成的凝塊引起損傷。

三、 腦部出血

也稱為腦溢血,這種狀況是腦部血管破裂,血液奔流而出,淹沒局部大腦。任何一個曾經弄破家中水管的人,都應該知道高壓流動的水,會造成多大的淹水面積,而血管破裂則是噴出血液。而任何一個曾瘀青的人都知道,血液堆積在周圍組織所造成的損傷。

前兩型的腦中風,腦血栓和原位血栓,皆會阻塞血管,阻斷腦部部分的血液輸送。我們稱這兩種為腦梗塞,因為梗塞確實是因為血管的阻塞,就像心肌梗塞。

腦溢血的問題完全相反:不該有血液的地方卻淹成一片。其中的某些腦出血,不可思議地就是來自血管阻塞,血管被栓塞物堵塞之後破裂:所以這裡談的是出血性腦梗塞。

解決問題的辦法也是完全相異。阻塞性梗塞必須設法讓血液重新流通。而出血性梗塞,則是受損的部分不要再有血液流通。
  
但是,儘管這些問題不同,引起的傷害卻是一樣。這些病例都造成腦神經細胞重大損傷,而且神經細胞無法再修復,因為腦細胞和其他器官的細胞不同,不會再生,於是病患便喪失那些神經細胞所控制的能力。

有時是基本的行動能力,譬如講話、走路,或控制右手的動作,都變成無法做到的事情。

每個病患的實際傷害,端看大腦哪個部分受損:如果腦血管意外發生在大腦後半部,可能會影響視力,因為那裡是控制視力的神經;如果發生在大腦前半部,或許會造成半邊身體癱瘓;如果在聽覺器官旁,可能影響平衡感……。

傷害的種類可能多種,可是假設腦中風重大,甚至非常嚴重,想要完全康復的可能性便幾乎為零。
 

最大的問題在於大腦是個太過脆弱的器官,一旦缺血,腦部細胞比心臟細胞更快速壞死,從腦中風發作那刻算起,我們能夠應變的時間實在少之又少。
 
 
分秒必爭的治療時間 

比心肌梗塞更危急的腦中風(下)  
作者﹕瓦倫汀‧福斯岱爾(Valentín Fuster)、荷西夫‧寇培亞(Josep Corbella)
 
 
一般說來,雖然大家的注意力偏重在心肌梗塞上,大多數民眾對腦中風的認識的確也不如對心臟認識那樣深,不過兩邊受害的病患人數卻不相上下。心肌梗塞仍高居西班牙和其他西方國家的死亡原因榜首,約九個死亡人數便有一個死於心肌梗塞。

 
但是腦中風緊追在後,每十個便有一個受害者。從比較上來看,癌症頭號殺手肺癌奪走最多人的生命,比起腦中風,奪命的人數超過半數以上。而每有一個人死於高速公路車禍,就有七個人死於腦血管意外。
最大的問題在於大腦是個太過脆弱的器官,一旦缺血,腦部細胞比心臟細胞更快速壞死,從腦中風發作那刻算起,我們能夠應變的時間實在少之又少。

以心肌梗塞案例來說,我們大致上擁有四小時的時間來疏通阻塞血管的血液循環——雖然少數心肌梗塞案例的受損速度較快,面對腦中風,我們頂多只有二到三個小時。所以,這是比心肌梗塞更危急的緊急事件!

另外一個問題在於,病患緊急送院時,首先必須判斷到底是腦梗塞還是腦出血,才能決定下一步該怎麼做。如果是心肌梗塞的話,從第一時間開始就專注在清除阻塞冠狀血管的凝塊。

但是遇到腦中風,不能一開始就給予血栓溶解劑,溶解可能的血凝塊,因為假設是出血性腦中風的話(有十五%的機率),這種藥物只會加重病情。

因此,我們首先得替病患做電腦斷層檢查,這是一種比X光掃描還要精確的影像科技,可以看清楚血管的狀況,最快二十分鐘後結果可以出爐。如果沒有電腦斷層檢查設備,改採核磁共振檢查,檢查結果可能需要花費四十五分鐘。

當診斷結果出來,採取急救救治的時刻終於來臨。如果影像結果顯示是腦血栓或是原位血栓,那麼就得注射血栓溶解劑(tPA),恢復阻塞血管的血液循環,但是這樣一來也可能引發腦部出血,而且這種藥必須在出現腦中風症狀的三個小時內施打。一旦超過三個小時,藥物的風險便遠遠超過益處。

萬一檢查結果是出血性腦中風,由於目前尚未擁有可以救治病患的藥物,通常會將病患轉至外科,清除腦部淤積的血液。

最後,當所有能做的步驟皆完成,大約每四個存活的病患裡,會有三個留下永久性傷害,傷害的程度從輕微到嚴重不等。每四個裡有三個如此,實在是個相當糟糕的結果:這顯示救治大多數病患時,我們的動作都太慢了。

每當有人自問為什麼結果那麼糟糕,部分的答案便是腦中風引起的傷害是即時的,儘管應變動作再快,往往很難及時到院。另外一部分的答案較為合理:醫療設備缺乏,無法儘快醫治這些危急的病患,這是有待改進的問題。另外,則是技術層面的答案:譬如比起心肌梗塞,心臟科能開給腦中風的藥物實在有限。

不過,問題還有第四點,不是出自醫生或是醫院擁有的設備,而是出自病患本身和其家屬:大多數的病患不知道如何分辨腦中風的初期症狀,於是應變太慢。

在美國,多數病患從發覺情況不太對的那刻開始,拖了超過十二個小時才緊急就醫。這是個典型常犯的錯誤,當家中年長者出現某種腦中風症狀,像是講話有點怪怪的,或是肢體局部無力,表面上看起來似乎沒什麼不舒服,家屬們會說:「先看看情形怎樣,明天再帶他去醫院檢查。」而等第二天到醫院,一切就已經太遲了。
  
如何辨別腦中風?
  
那麼,哪些是腦中風症狀?可以判斷一個人到底是不是腦中風發作?在某些病例,特別是血栓塞或是出血,症狀相當明顯。

病患試著想講話,可是卻口齒不清,或者他們無法了解別人說的話,或是半邊臉扭曲,或者半邊身體無力,或者也有可能無法握住鉛筆或拿穩杯子,因為手變得無力,或者一邊、兩邊的視力模糊,甚至可能因為雙腳癱軟而摔倒在地……雖然不可能所有症狀一次出現,但是任何其中一種症狀都可能發生,端看腦部的哪個區塊受損,只要是任何一種,就算病患說感覺還好或者拒絕去醫院,都要趕快緊急就醫。

想要早點診斷出腦中風的其中一個問題在於,通常症狀既無痛苦也無不適,雖然少數個案的初期症狀會出現劇烈偏頭痛,許多病患會抱著苟且心態想著沒什麼事,可是這刻開始他們卻已經失去一切。

在其他病例當中,症狀通常比較不明顯,腦血管意外的結果卻同樣嚴重。以原位血栓為例,比起腦血栓或腦溢血,這類的症狀是慢慢浮現。

發作前的幾個小時甚至幾天,病患可能開始注意手的動作控制出現障礙,或者無法發出某些單字,步伐不穩……這種症狀發生,是因為栓塞物仍在持續形成,慢慢阻擋血液的流通,直到完全堵塞。腦血栓的話,恰巧相反,血液是突然在栓塞物嵌入血管而遭到阻塞,於是症狀忽然出現。

另一方面,如果腦部受損的區塊並非控制說話或行動能力,腦中風影響了記憶或智力,可能很容易沒察覺初期的症狀。發病的病患可能覺得有點兒不太對勁,但是又說不出個所以然,或者他知道是什麼卻沒說出來,而在他身邊的人卻什麼都沒注意到。

在身邊的人,通常扮演指認腦中風症狀的關鍵性角色,以及要說服病患就醫。病患不自覺發生的狀況滿常見的,他試著講話,沒發現其他人聽不懂,或者他想走路,沒注意到身體局部不聽使喚。

於是家屬必須採取行動並說:「我們趕快去醫院!」如果病患回答:「去醫院?為什麼?」這種狀況有時會發生,一定要堅持下去直到說服他。
   
如果症狀出現,該怎麼辦?
  
腦血管意外的症狀可能在幾分鐘或幾個小時之後便消失:例如,祖父睡覺時,一隻腳無法移動,而第二天卻又毫無問題。

於是家屬會想:「我們先觀察一個晚上的決定還不錯,現在已經不必帶他去醫院檢查。」而其實他們的決定是錯誤的。

這個病患身上發生的事情,事實上並非如家屬所想的「應該沒什麼關係吧!」,其實這種症狀是稱為「暫時性缺血性腦中風」。

稱為缺血性是因為腦梗塞產生缺血,也就是缺乏血液。而稱為短暫性,是因為阻塞血管的血栓分解,血液循環再度恢復,於是問題自然解決。

血液循環問題一旦解決,不會留下太明顯的後遺症,通常的反應便是沒發生什麼事,只是個無關緊要的意外。不過這是個錯誤的想法,暫時性缺血性腦中風或許是個重大浩劫的前奏。

正確來說,五%的暫時性腦中風——每二十個病例裡便有一個人,會在接下來的三個月內碰到嚴重的腦血管意外。一年過後,比率會上升到十四%——每十個人有一個。

而到了第十年,比率幾乎升至五十%——每兩個人有一個。所以,遇到暫時性缺血性腦中風,儘管時間短暫且症狀輕微,仍建議接下來幾天內尋求神經科醫師協助,預防重大意外發生。

雖然我們經常稱暫時性缺血性腦中風為腦微血栓,這是因為腦部微血管阻塞,會引起小小損傷,但是在智力和行動能力方面有顯著影響。

這是年紀大的長者經常遇到的問題,通常以核磁共振檢查腦部,需要接受醫治,並非是要修補幾乎無法復原的傷害,而是要預防腦微血栓再次發生以及腦血管意外爆發。

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